ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

Η ΠΡΕΣΒΥΩΠΙΑ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ

Τι είναι η προσαρμογή;

Τα μάτια μας είναι κανονικά “κατασκευασμένα” ώστε να κοιτούν μακριά, με την έννοια ότι για να το επιτύχουμε αυτό δεν απαιτείται κάποιος ιδιαίτερος μηχανισμός. Αν θέλουμε, όμως, να κοιτάξουμε κοντά, πρέπει να αλλάξει η απόσταση εστίασης των ματιών μας. Για να γίνει αυτό, ενεργοποιείται μία διαδικασία που ονομάζεται προσαρμογή, με την οποία μεταβάλλεται η καμπυλότητα του φακού που βρίσκεται μέσα στο μάτι. Η αύξηση της καμπυλότητας του φακού μετακινεί το είδωλο του κοντινού αντικειμένου πιο μπροστά, έτσι ώστε αυτό να σχηματίζεται επάνω, και όχι πίσω, από τον αμφιβληστροειδή χιτώνα που αποτελεί το "φωτογραφικό φίλμ" του ματιού μας. Η μεταβολή της καμπυλότητας του φακού επιτυγχάνεται χάρη στη σύσπαση του ακτινωτού μυός που βρίσκεται γύρω του. Παράληλα με την αύξηση της καμπυλότητας του φακού, οι οφθαλμικές κόρες μικραίνουν και τα μάτια μας κοιτάνε προς τα μέσα. Αυτές οι τρεις ενέργειες αποτελούν το αντανακλαστικό της προσαρμογής και είναι απαραίτητες προκειμένου να δούμε κοντά.

Τι είναι η πρεσβυωπία;

Η ικανότητα του οφθαλμού για προσαρμογή μειώνεται με την ηλικία. Αυτό οφείλεται στην προοδευτική ελάττωση της ελαστικότητας του φακού σε συνδυασμό με τη γήρανση του ακτινωτού μυός. Έτσι, όσο μεγαλώνουμε, η εστίαση των κοντινών αντικειμένων γίνεται δυσκολότερη και, όταν αυτό αρχίζει να μας δημιουργεί προβλήματα, μιλάμε για πρεσβυωπία. Η ηλικία εμφάνισης των συμπτωμάτων της πρεσβυωπίας δεν είναι η ίδια για όλους, επειδή εξαρτάται από τη διαθλαστική κατάσταση των ματιών μας. Δηλαδή:

- Σε έναν εμμέτρωπα (ένα άτομο που δεν έχει ούτε μυωπία ούτε υπερμετρωπία), τα συμπτώματα της πρεσβυωπίας εμφανίζονται περίπου στην ηλικία των 45 ετών.

- Σε έναν υπερμέτρωπα, η προσαρμογή ήδη χρησιμοποιείται, αφού η υπερμετρωπία είναι οπτικά ανάλογη με την πρεσβυωπία. Ετσι τα άτομα αυτά μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα ακόμη και σε ηλικίες μικρότερες των 40 ετών.

- Σε έναν μύωπα, επειδή τα μάτια αυτά είναι προσαρμοσμένα να βλέπουν καλύτερα κοντά, οι ανάγκες προσαρμογής είναι μικρότερες και έτσι η πρεσβυωπία εμφανίζεται αργότερα, ή και καθόλου, αν η μυωπία ξεπερνάει τους 2.5 βαθμούς.

Η δυσκολία που μας προκαλεί η εμφάνιση της πρεσβυωπίας εξαρτάται επίσης από το ποιές είναι οι απαιτήσεις της όρασής μας και οι δραστηριότητές μας. Έτσι, άτομα που έχουν δουλειά γραφείου, ασχολούνται με μικροτεχνίες ή έχουν άλλες κοντινές δραστηριότητες, αντιλαμβάνονται τα συμπτώματα της πρεσβυωπίας νωρίτερα. Κάποιες φορές, άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών, διαπιστώνουν ότι η κοντινή τους όραση χωρίς γυαλιά έχει βελτιωθεί, και μάλιστα σε κάποιες περιπτώσεις μπορούν να διαβάσουν κοντά ακόμη και χωρίς γυαλιά, πράγμα αδύνατον λίγα χρόνια πριν! Αυτό μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της εμφάνισης κεντρικού καταρράκτη. Αυτός ο τύπος καταρράκτη έχει την ιδιότητα να αυξάνει τη διαθλαστική δύναμη του φακού αυξάνοντας την καμπυλότητά του, ακριβώς αυτό που επιτυγχάνεται με την προσαρμογή. Έτσι, οι ανάγκες προσαρμογής μειώνονται και η κοντινή όραση βελτιώνεται. Δυστυχώς η βελτίωση της κοντινής όρασης δεν διαρκεί πολύ γιατί, αργά η γρήγορα, επηρεάζεται από την παρουσία του ίδιου του καταρράκτη.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της πρεσβυωπίας;

Τα κύρια συμπτώματα της πρεσβυωπίας είναι:

- Αδυναμία ανάγνωσης σε μια κανονική απόσταση (περίπου 30 πόντους)
- Οπτική κόπωση μετά από παρατεταμένη ανάγνωση ή εργασία σε κοντινή απόσταση
- Πονοκέφαλοι μετά από παρατεταμένη ανάγνωση ή εργασία σε κοντινή απόσταση.

Ποιά είναι η αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας;

1. Πρεσβυωπικά γυαλιά

Η χρήση των πρεσβυωπικών γυαλιών είναι ο απλούστερος τρόπος να βοηθηθεί η προσαρμογή του ματιού μας και να ξαναδούμε καθαρά κοντά. Αν χρειαζόμαστε γυαλιά και για μακριά και δεν θέλουμε να έχουμε δύο ζευγάρια γυαλιών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διπλοεστιακά ή πολυεστιακά γυαλιά. Επειδή η ικανότητα προσαρμογής του ματιού μας για κοντά θα συνεχίσει να μειώνεται, είναι πιθανό μετά από λίγα χρόνια να χρειάζομαστε δυνατότερα γυαλιά. Αυτό μπορεί να συνεχιστεί μέχρι περίπου την ηλικία των 55-60, όπου συνήθως η κοντινή διόρθωση σταθεροποιείται στους 2.5 βαθμούς. Επειδή τα γυαλιά βοηθούν τον μηχανισμό της προσαρμογής, η χρήση τους έχει ως αποτέλεσμα την χαλάρωσή του, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη αύξηση της δύναμης των πρεσβυωπικών γυαλιών που απαιτούνται. Για τον λόγο αυτό, καλό θα είναι να πρωτοφορέσουμε και να αλλάζουμε τα γυαλιά μας μόνο όταν είναι απαραίτητο, κρατώντας έτσι τον μηχανισμό σε λειτουργία για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

2. Φακοί επαφής

Η χρήση των φακών επαφής μπορεί να βοηθήσει τους πρεσβύωπες που χρειάζονται και μακρινά γυαλιά με δύο τρόπους: ο πρώτος είναι η χρήση πολυεστιακών φακών επαφής, οι οποίοι επιτρέπουν την ταυτόχρονη διόρθωση των διαθλαστικών αναγκών για μακριά και κοντά με το ίδιο ζευγάρι φακών. Ο δεύτερος τρόπος ονομάζεται monovision (μονοόραση) και, όπως θα δούμε παρακάτω, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε άλλες τεχνικές διόρθωσης της πρεσβυωπίας.

Στη μέθοδο monovision, διορθώνουμε τις διαθλαστικές ανωμαλίες των ματιών με φακούς επαφής, έτσι ώστε το ένα μάτι (το επικρατές) να βλέπει καθαρά μακριά και το άλλο να βλέπει κοντά. Αυτό επιτυγχάνεται διορθώνοντας πλήρως τις διαθλαστικές ανάγκες του επικρατούς ματιού και υπερδιορθώνοντας ή υποδιορθώνοντας το άλλο (ανάλογα με το αν είναι υπερμετρωπικό ή μυωπικό), έτσι ώστε το δεύτερο μάτι να καταλήγει λίγο μυωπικό (0.75 -1.25 βαθμούς, partial monovision) ή περισσότερο μυωπικό (2.0 - 2.5 βαθμούς, full monovision). Επειδή, όπως είπαμε νωρίτερα, η μυωπία είναι το αντίθετο και άρα εξουδετερώνει την πρεσβυωπία, το μάτι αυτό βλέπει καλύτερα κοντά από το άλλο και καλύπτει έτσι τις κοντινές μας ανάγκες. Εδώ είναι σημαντικό να επισημάνουμε τρία πράγματα σχετικά με αυτή τη μέθοδο:

- Το μάτι που βλέπει κοντά έχει καταστεί μυωπικό και άρα δεν βλέπει καλά μακριά. Η μακρινή όραση καλύπτεται από το επικρατές μάτι που έχει διορθωθεί πλήρως.
- Η μυωπική διόρθωση που επιτυγχάνεται στο partial monovision είναι ικανή να καλύψει τις κοντινές μας ανάγκες τα πρώτα πρεσβυωπικά χρόνια. Όταν η μείωση της φυσικής προσαρμογής ξεπεράσει τον 1.5 βαθμό, το partial monovision δεν είναι αρκετό και χρειάζονται γυαλιά για καθαρή κοντινή όραση.
- Μόνο το 60% των πρεσβυωπικών ατόμων μπορεί να συνηθίσει το full monovision, το υπόλοιπο 40% δυσκολεύεται με την ταυτόχρονη χρήση των ματιών για διαφορετικές αποστάσεις και την εγκαταλείπει.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της χρήσης γυαλιών ή φακών επαφής στην αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας, σε σχέση με τις χειρουργικές μεθόδους, είναι η δυνατότητα διακοπής τους, αν δεν μας ικανοποιούν, χωρίς να έχουμε διατρέξει χειρουργικό κίνδυνο ή να έχουμε προκαλέσει μόνιμες αλλαγές στο μάτι μας.

3. Excimer laser (διαθλαστική χειρουργική)

Από τις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας, αυτή είναι η μέθοδος που προτιμάται σε ασθενείς ηλικίας 40-60 ετών, στους οποίους ο κρυσταλοειδής φακός είναι καθαρός χωρίς σημεία καταρράκτη. Αντίστοιχα με τους φακούς επαφής, υπάρχουν δύο τρόποι να αντιμετωπισθεί η πρεσβυωπία με διαθλαστική χειρουργική: η μέθοδος monovision ή το Presby-LASIK.

- Στη μέθοδο monovision, όπως και με τους φακούς επαφής, διορθώνουμε τις διαθλαστικές ανωμαλίες με τέτοιον τρόπο ώστε να παραμένει μυωπικό το μή επικρατές μάτι, έχοντας διορθώσει πλήρως το επικρατές για μακρινή όραση. Μπορούμε να επιλέξουμε partial monovision, όπου η διαφορά μεταξύ των δύο ματιών δεν ξεπερνά τον 1.25 βαθμό, είναι πιο εύκολα αποδεκτό, αλλά έχει καλά αποτελέσματα μόνο τα πρώτα πρεσβυωπικά χρόνια, ή full monovision όπου η διαφορά είναι σημαντική (2.0 - 2.5 βαθμοί) και το αποτέλεσμα διαρκεί, αλλά γίνεται αποδεκτό μόνο από το 60% των ατόμων που θα το δοκιμάσουν. Και στις δύο περιπτώσεις, αλλά οπωσδήποτε στο full monovision, πρέπει να προηγηθεί δοκιμή προσομοίωσης του αποτελέσματος με τη χρήση φακών επαφής για να εξασφαλιστεί ότι ο ασθενής μπορεί να προσαρμοστεί στη διαφορά που θα υπάρχει μεταξύ των ματιών του.

Οι παρενέργειες αυτής της τεχνικής οφείλονται στη θόλωση της μακρινής όρασης του μη επικρατούς ματιού (λόγω της μετατροπής του σε μυωπικό). Η θόλωση αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης (ικανότητα διάκρισης μικρών διαφοροποιήσεων στην ένταση του χρώματος, contrast sensitivity) και της στερεοσκοπικής όρασης (stereoacuity) όταν τα δύο μάτια συνεργάζονται. Από την άλλη, το πλεονέκτημά της είναι ότι, όταν οι παρενέργειες αυτές γίνουν ενοχλητικές, χρησιμοποιώντας γυαλιά που διορθώνουν τη μυωπία του μη επικρατούς ματιού, τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Η επιτυχία του monovision, στις περισσότερες διεθνείς μελέτες, φτάνει το 80-90% όταν η επιλογή των ασθενών και ο προεγχειρητικός έλεγχος γίνονται σωστά.

- Στη μέθοδο Presby-LASIK χρησιμοποιούμε το laser για να δημιουργήσουμε δύο διαφορετικές διαθλαστικές περιοχές πάνω στον ίδιο κερατοειδή (πολυεστιακός κερατοειδής), μία για μακριά και μία για κοντά. Συνήθως, η κεντρική περιοχή του κερατοειδούς τροποποιείται έτσι ώστε να εστιάζει καθαρά για κοντά και η μέση περιφέρεια για μακριά. Το αποτέλεσμα είναι να βλέπουμε συγχρόνως δύο εικόνες και ο εγκεφαλός μας να διαλέγει τη μία από τις δύο ανάλογα με το που θέλουμε να δούμε. Σε αυτό βοηθάει και το ότι, κατά την προσαρμογή για κοντά, η κόρη του ματιού μικραίνει (μύση) και έτσι οι ακτίνες του φωτός που περνάνε μέσα στο μάτι διέρχονται κυρίως από την κεντρική περιοχή του κερατοειδούς που έχει αναλάβει την κοντινή όραση.

Παρά την προσαρμοστικότητα του εγκεφάλου στην ταυτόχρονη αντίληψη δύο εικόνων, μερικοί ασθενείς αντιμετωπίζουν δυσκολίες με την όρασή τους τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση, ιδιαίτερα τις νυχτερινές ώρες. Πέραν της μείωσης της ευαισθησίας αντίθεσης (contrast sensitivity), πολλοί ασθενείς παρατηρούν νυκτερινές αντανακλάσεις (dysphotopsias) που μπορεί να δυσκολέψουν σημαντικά τη νυχτερινή τους οδήγηση. Επίσης, όταν στο μέλλον χρειαστεί χειρουργείο αφαίρεσης καταρράκτη, ο υπολογισμός του ενδοφακού (μικρός φακός από τεχνητό ακρυλικό υλικό που θα αντικαταστήσει τον καταρρακτικό φακό όταν αυτός αφαιρεθεί) είναι πολύ πιο δύσκολος και πιθανώς λανθασμένος. 'Ετσι, είναι σημαντικό να έχει προηγηθεί λεπτομερής συζήτηση με το γιατρό σας για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου πριν αποφασίσετε να προχωρήσετε.

4. Αφαίρεση κρυσταλλοειδούς φακού (καταρρακτικού ή καθαρού)

Αυτή η χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας, προτιμάται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών, στους οποίους ο κρυσταλλοειδής φακός έχει εμφανίσει σημεία καταρράκτη ή θα εμφανίσει σύντομα λόγω ηλικίας. Αν αφαιρεθεί ο φακός, υπάρχουν δύο επιλογές για τους ενδοφακούς που θα χρησιμοποιηθούν: monovision με μονοεστιακούς ενδοφακούς ή πολυεστιακοί ενδοφακοί.

- Το monovision και εδώ επιτυγχάνεται τοποθετώντας στη θέση του καταρράκτη στο επικρατές μάτι έναν ενδοφακό που εστιάζει για μακριά και στο μη επικρατές έναν που εστιάζει κοντά. Όπως και με τη διαθλαστική χειρουργική, θα πρέπει και εδώ να προηγηθεί δοκιμή προσομοίωσης του αποτελέσματος με τη χρήση φακών επαφής (ιδιαίτερα στο full monovision), αν και αυτό είναι πρακτικά δύσκολο σε άτομα αυτής της ηλικίας και αμφιβόλου αποτελέσματος αν υπάρχει σημαντικός καταρράκτης. Επειδή αφαιρείται ο φακός, η προσαρμογή πάυει να λειτουργεί ολοκληρωτικά και το partial monovision επαρκεί για να εξασφαλίσει ενδιάμεση όραση (π.χ. χρήση υπολογιστή), αλλά, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν επαρκεί για την απαιτητική κοντινή όραση. Η λύση είναι να συνηθίσει ο ασθενής να διαβάζει σε πιο μακρινή απόσταση ή να χρησιμοποιεί περιστασιακά βοηθητικά κοντινά γυαλιά. Αν αυτό δεν ικανοποιεί, πρέπει να επιλεγεί το full monovision (2.5 βαθμοί), αφού πρώτα εξασφαλιστεί ότι ο ασθενής μπορεί να προσαρμοστεί σε αυτό. Η επιτυχία του monovision μετά από αφαίρεση καταρράκτη, στις περισσότερες διεθνείς μελέτες, είναι μεγαλύτερη από ότι με τη χρήση φακών επαφής ή διαθλαστικής χειρουργικής, φτάνοντας μέχρι και το 95%.

- Οι πολυεστιακοί ενδοφακοί είναι σχεδιασμένοι να εστιάζουν ταυτόχρονα στο πίσω μέρος του ματιού αντικείμενα που βρίσκονται σε διαφορετικές αποστάσεις και, ανάλογα με το που θέλουμε να δούμε (μακριά - ενδιάμεσα - κοντά), ο εγκέφαλος επιλέγει το αντίστοιχο είδωλο. Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί που χρησιμοποιούνται για να επιτευχθεί η πολλαπλή εστίαση, με κοινό χαρακτηριστικό τους το ότι το εισερχόμενο φώς μοιράζεται για να δημιουργηθούν ταυτόχρονα τα δύο ή τρία διαφορετικά είδωλα επάνω στον αμφιβληστροειδή. Είναι αρκετά αποτελεσματικοί (70-80%) στο να επιτυγχάνουν ολοκληρωτική απαλλαγή από τα κοντινά γυαλιά αλλά, σε μερικούς ασθενείς, προκαλούν δυσκολίες που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάγκη αφαίρεσής τους (ποσοστό 6-10%). Αυτές οφείλονται στη μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης (contrast sensitivity) και στις νυκτερινές αντανακλάσεις (dysphotopsias) που δυσκολεύουν σημαντικά τη νυχτερινή οδήγηση. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι, για να έχουν καλά αποτελέσματα, πρέπει οι προεγχειρητικές μετρήσεις να είναι απόλυτα ακριβείς και η μετεγχειρητική θέση του ενδοφακού άριστα κεντραρισμένη. Οποιαδήποτε παρέκκλιση στο διαθλαστικό αποτέλεσμα ή, έστω και μικρή, μετατόπιση του ενδοφακού μετά το χειρουργείο, αλλοιώνει τη λειτουργία του και μπορεί να έχει ενοχλητικές επιπτώσεις. 'Ετσι, είναι σημαντικό να έχει προηγηθεί λεπτομερής συζήτηση με το γιατρό σας για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου πριν αποφασίσετε να προχωρήσετε.

Αν ο ασθενής έχει καταρράκτη, ακόμα και σε πρώιμα στάδια, το χειρουργείο αφαίρεσής του θα συμβεί αργά ή γρήγορα, οπότε η επιλογή μιας από τις δύο παραπάνω μεθόδους δεν θέτει το μάτι σε επιπρόσθετο χειρουργικό κίνδυνο. Αυτό δεν ισχύει στις περιπτώσεις που ο ασθενής δεν έχει κανένα σημείο καταρράκτη, αλλά επιλέγεται η αφαίρεση του καθαρού κρυσταλλοειδούς φακού προκειμένου να τοποθετηθούν πολυεστιακοί, συνήθως, φακοί για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας. Σε αυτήν την περίπτωση, οι κίνδυνοι για το μάτι είναι ίδιοι με αυτούς που ισχύουν για κάθε επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη χωρίς όμως αυτό να χρειάζεται. Μάλιστα, κάποιοι από αυτούς τους κινδύνους είναι σημαντικά μεγαλύτεροι αν ο φακός που αφαιρείται είναι καθαρός, όπως π.χ. η πιθανότητα αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς που σχεδόν πενταπλασιάζεται. 'Ετσι, είναι σημαντικό να έχει προηγηθεί λεπτομερής συζήτηση με το γιατρό σας για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου πριν αποφασίσετε να προχωρήσετε, λαμβάνοντας υπόψιν ότι στην ουσία πρόκειται για μία κοσμητική επέμβαση.

5. Άλλες μέθοδοι

Οι παρακάτω μέθοδοι χρειάζονται περισσότερο χρόνο και εξέλιξη για να αποδείξουν ότι αποτελούν αποτελεσματική και ασφαλή επιλογή στην αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας:

- Ενδοστρωματικές κυκλικές τομές με femtosecond laser (INTRACOR)
- Ενδοκερατικά ενθέματα (π.χ. KAMRA)
- Φακικοί ενδοφακοί (ICL)
- Προσαρμοστικοί ενδοφακοί.

Συμπέρασμα: Η ύπαρξη τόσων πολλών τεχνικών για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας και η συνεχής αναζήτηση για νέες, φανερώνει ότι ακόμη δεν υπάρχει μία μέθοδος που να είναι απόλυτα αποτελεσματική και συνάμα απαλλαγμένη από παρενέργειες και κινδύνους. Προς το παρόν, απαιτείται ένας συμβιβασμός ανάμεσα στο κέρδος της απαλλαγής από τα κοντινά γυαλιά και στην (μικρή τις περισσότερες φορές) απώλεια στην ποιότητα της όρασής μας.