ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Τι είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς;

Το διαυγές πρόσθιο τμήμα του ματιού ονομάζεται κερατοειδής χιτώνας. Η μεταμόσχευση κερατοειδούς (κερατοπλαστική) είναι η χειρουργική αντικατάσταση του κερατοειδούς που πάσχει με έναν υγιή που προέρχεται από πτωματικό δότη, δηλαδή από έναν άνθρωπο που απεβίωσε και τα όργανά του δωρίστηκαν με σκοπό να μεταμοσχευτούν. Η επέμβαση αυτή χρειάζεται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει:

Στην Ελλάδα, λόγω της έλλειψης οργανωμένων τραπεζών οφθαλμών, αλλά και λόγω της έλλειψης δωρητών, τα μοσχεύματα (grafts) προέρχονται συνήθως από τράπεζες οφθαλμών του εξωτερικού. Οι τράπεζες αυτές διαθέτουν πολύ αυστηρούς κανονισμούς λειτουργίας, παρέχοντας τα μοσχεύματα μόνο έπειτα από λεπτομερή και πλήρη έλεγχο. Στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν απαιτείται έλεγχος ιστοσυμβατότητας.

Ποιές είναι τα είδη κερατοπλαστικής;

Ανάλογα με το τμήμα του κερατοειδούς που μεταμοσχεύεται, διακρίνουμε την κερατοπλαστική σε:

1. ΔΙΑΜΠΕΡΗ (ΟΛΙΚΗ) - PENETRATING KERATOPLASTY (PK)

2. ΠΡΟΣΘΙΑ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ - DEEP ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY (DALK)

3. ΟΠΙΣΘΙΑ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ (ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ)

1. ΔΙΑΜΠΕΡΗΣ (ΟΛΙΚΗ) ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PK)

Στη διαμπερή κερατοπλαστική αφαιρείται ολόκληρο το κεντρικό μέρος του πάσχοντος κερατοειδούς με ειδικά αυτοματοποιημένα τρυπάνια και αντικαθίσταται με το αντίστοιχο μέρος του μοσχεύματος. Στη συνέχεια γίνεται συρραφή του μοσχεύματος στον κερατοειδή του λήπτη με τη χρήση πολύ λεπτών ραμμάτων.

Η επέμβαση διαρκεί περίπου μία ώρα και γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία, μπορεί όμως να πραγματοποιηθεί και με τοπική αν συντρέχουν λόγοι υγείας που αποκλείουν τη γενική νάρκωση. Η μετεγχειρητική αγωγή περιλαμβάνει αντιβιοτικά και κορτιζονούχα κολλύρια και δεν χρειάζεται συστηματική χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.

2. ΠΡΟΣΘΙΑ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (DALK)

Στην επέμβαση αυτή γίνεται αντικατάσταση μόνο του προσθίου τμήματος του πάσχοντος κερατοειδούς διατηρώντας την εσωτερική του στοιβάδα που ονομάζεται ενδοθηλιακή (endothelium). Αυτή η τεχνική ενδείκνυται σε παθήσεις του κερατοειδούς όπου το ενδοθήλιο παραμένει υγιές, όπως σε τραυματικές ή μολυσματικές ουλές και στον κερατόκωνο. Το μόσχευμα συρράπτεται και εδώ με πολύ λεπτά ράμματα στον κερατοειδή του λήπτη, όπως και στη διαμπερή κερατοπλαστική.

Η επέμβαση διαρκεί περίπου μιάμιση ώρα και γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί και με τοπική αν συντρέχουν λόγοι υγείας που αποκλείουν τη γενική νάρκωση. Η μετεγχειρητική αγωγή περιλαμβάνει αντιβιοτικά και κορτιζονούχα κολλύρια και δεν χρειάζεται συστηματική χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι:

Μειονέκτημά της είναι η τεχνική δυσκολία της, με αποτέλεσμα να χρειάζεται κάποιες φορές να καταφύγουμε σε ολική κερατοπλαστική κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.

3. ΟΠΙΣΘΙΑ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ (ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ) ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (DSAEK, DMEK)

Οι δύο αυτές επεμβάσεις είναι ουσιαστικά παραλλαγές της ίδιας τεχνικής κατά την οποία το μόσχευμα αντικαθιστά μόνο την εσωτερική στοιβάδα του κερατοειδούς (ενδοθηλιακή στοιβάδα) που έχει βλάβη, αφήνοντας στη θέση του το υγιές πρόσθιο τμήμα του πάσχοντος κερατοειδούς. Ενδείκνυται σε παθήσεις που υπάρχει οίδημα στον κερατοειδή όπως η μετεγχειρητική φυσαλιδώδης κερατοπάθεια και η δυστροφία του Fuchs.

Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω μικρών περιφερικών τομών και δεν χρησιμοποιούνται τρυπάνια, όπως στις δύο προηγούμενες τεχνικές. Επίσης, απαιτείται πολύ μικρότερος αριθμός ραμμάτων γιατί το μόσχευμα δεν συρράπτεται στον κερατοειδή του λήπτη αλλά "συγκολλάται" σε αυτόν με τη βοήθεια αέρα (υπό πίεση) που εισάγεται στο εσωτερικό του ματιού και παραμένει σε αυτό για μερικές ημέρες.

Η κερατοπλαστική αυτή διαρκεί περίπου μία ώρα και γίνεται συνήθως με τοπική αναισθησία. Ο ασθενής έτσι μπορεί να γυρίσει σπίτι του μερικές ώρες μετά το χειρουργείο και δεν χρειάζεται να παραμείνει το βράδυ στο νοσοκομείο. Η μετεγχειρητική αγωγή περιλαμβάνει αντιβιοτικά και κορτιζονούχα κολλύρια και δεν χρειάζεται συστηματική χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι:

Tι πρέπει να γνωρίζετε για τη μεταμόσχευση κερατοειδούς:

Μετά το χειρουργείο, ο κερατοειδής επουλώνεται αργά και η οπτική οξύτητα βελτιώνεται προοδευτικά για αρκετούς μήνες. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί κορτιζονούχα κολλύρια για να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος. Η πλήρης επούλωση και η τελική αποκατάσταση της όρασης μπορεί να διαρκέσει 6-12 μήνες στην περίπτωση της διαμπερούς και πρόσθιας τμηματικής κερατοπλαστικής, ενώ στην περίπτωση της ενδοθηλιακής κερατοπλαστικής η αποκατάσταση της όρασης είναι πολύ πιo γρήγορη.

Στις κερατοπλαστικές που γίνεται χρήση ραμμάτων για τη στήριξη του μοσχεύματος (διαμπερή και πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική) προκύπτει συνήθως σημαντικός αστιγματισμός μετά το χειρουργείο. Ο αστιγματισμός αυτός είναι κατά μέσο όρο 3-5 βαθμούς και μπορεί να παραμείνει και μετά την αφαίρεση των ραμμάτων. Αυτό καθιστά δύσκολη τη βέλτιστη τελική όραση χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής, αλλά μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη χρήση laser ή με μία μικρή επέμβαση που ονομάζεται αστιγματική κερατοτομή, αφού ολοκληρωθεί η επούλωση και αφαιρεθούν τα ράμματα.

Οι μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς είναι από τις πιο συχνές μεταμοσχευτικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται και έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Τα ακριβή ποσοστά ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση, π.χ. είναι 95% στα 2 χρόνια για τον κερατόκωνο αλλά μόλις 65% για τις μικροβιακές κερατίτιδες. Η διαφορά αυτή στα ποσοστά επιτυχίας οφείλεται κυρίως στην παρουσία φλεγμονής κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης του χειρουργείου. Η ύπαρξη φλεγμονής κατά την επέμβαση, αυξάνει τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος μέσα στον πρώτο χρόνο, περιορίζοντας σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας. Έτσι, πριν από κάθε επέμβαση μεταμόσχευσης κερατοειδούς, είναι σημαντικό να καταστέλλεται οποιαδήποτε φλεγμονή προυπάρχει στην επιφάνεια ή στο εσωτερικό του ματιού.

Η βιωσιμότητα των μοσχευμάτων κερατοειδούς είναι συνήθως 15-20 έτη, αν και μπορεί να διαρκέσουν για πολύ παραπάνω. Οι κυριότεροι λόγοι που τα μοσχεύματα αποτυγχάνουν είναι η απόρριψη και η γήρανσή τους (late failure).

Τα περισσότερα επεισόδια απόρριψης συμβαίνουν τα δύο πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση. Η πιθανότητα απόρριψης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, από την πάθηση που προκάλεσε τη βλάβη στον κερατοειδή και την ύπαρξη φλεγμονής αλλά και από άλλες παραμέτρους, όπως η ηλικία του ασθενούς, η παρουσία αγγείων στον κερατοειδή, ιστορικό προηγούμενης απόρριψης στο ίδιο μάτι αλλά και το είδος της κερατοπλαστικής που επιλέγεται. Για παράδειγμα, το μέσο ποσοστό απόρριψης μετά από ολική κερατοπλαστική για φυσαλιδώδη κερατοπάθεια είναι 20%. Για την ίδια πάθηση μετά από ενδοθηλιακή κερατοπλαστική, το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 12%. Στον κερατόκωνο, το ποσοστό απόρριψης μετά από πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική είναι κάτω από 5% ενώ μετά από διαμπερή κερατοπλαστική, για την ίδια πάθηση, είναι μεταξύ 8 και 12%.

Η μείωση της πιθανότητας απόρριψης του μοσχεύματος επιτυγχάνεται και με τη συνέχιση της αντιφλεγμονώδους θεραπείας πέραν του πρώτου χρόνου από την επέμβαση. Μελέτες έδειξαν ότι η συνεχιζόμενη χρήση κορτιζονούχων κολλυρίων, ακόμα και ήπιων μόνο μια φορά την ημέρα, μπορεί να μειώσει έως και 6 φορές το ποσοστό απόρριψης κατά το δεύτερο χρόνο μετά την επέμβαση. Ακόμα κι αν συμβεί απόρριψη, τις περισσότερες φορές είναι αναστρέψιμη αν αντιμετωπισθεί γρήγορα και σωστά από ειδικό οφθαλμίατρο. Αν το μόσχευμα καταστραφεί, μπορεί να αντικατασταθεί με καινούριο με παρόμοια ποσοστά επιτυχίας.

Μετά από 5 χρόνια από την επέμβαση, η πιθανότερη αιτία απώλειας του μοσχεύματος είναι η γήρανσή του. Με τον όρο “γήρανση” εννοούμε την απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων του μοσχεύματος σε τέτοιο βαθμό που καθιστάται αδύνατη η διατήρηση του ποσοστού ενυδάτωσης του κερατοειδούς σε φυσιολογικά επίπεδα. Με τα χρόνια, είναι φυσιολογικό να μειώνονται τα ενδοθηλιακά κύτταρα του μοσχεύματος, όπως συμβαίνει και στον φυσιολογικό κερατοειδή, η ταχύτητα όμως που συμβαίνει αυτό στην περίπτωση του μοσχεύματος εξαρτάται από συγκεκριμένους παράγοντες.

Ο πρώτος παράγοντας είναι η ποιότητα του μοσχεύματος. Είναι λογικό ότι ένα μόσχευμα με μεγάλο αριθμό ενδοθηλιακών κυττάρων, προερχόμενο από έναν νέο δότη και το οποίο χρησιμοποιείται άμεσα μετά τον θάνατο του δότη, θα “γεράσει” αργότερα. Παραδόξως, η μεγαλύτερη μελέτη που έγινε μέχρι τώρα με αυτό το αντικείμενο (Corneal Donor Study) έδειξε ότι, αν και αυτό ισχύει, οι διαφορές δεν είναι σημαντικές. Έτσι, τα ποσοστά επιτυχίας στα 10 χρόνια δεν αλλάζουν σημαντικά αν ο δότης είναι 40 ή 60 χρονών ή αν η μεταμόσχευση πραγματοποιηθεί 5 ή 10 ημέρες μετά το θάνατο του δότη. Οι διαφορές όμως στα ποσοστά επιτυχίας γίνονται σημαντικότερες αν συγκρίνουμε το μόσχευμα ενός δότη 20 ετών με έναν 70 ετών, ή μια μεταμόσχευση που πραγματοποιείται 2 ημέρες μετά το θάνατο του δότη σε σύγκριση με αυτήν που λαμβάνει χώρα 14 ημέρες μετά, που είναι και το ανώτατο επιτρεπτό όριο. Δυστυχώς (και συνάμα ευτυχώς) υπάρχουν ελάχιστα μοσχεύματα από δότες 20 ετών και πολλά από δότες ηλικίας άνω των 60. Επίσης, αφού τα μοσχεύματα προέρχονται από τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, είναι απίθανο μια μεταμόσχευση στην Ελλάδα να πραγματοποιηθεί σε χρόνο λιγότερο από 7 ημέρες από το θάνατο του δότη. Ο χρόνος μεταμόσχευσης στην Ελλάδα είναι συνήθως μεταξύ της όγδοης και δέκατης ημέρας μετά τη δώρηση του μοσχεύματος.

Ο δεύτερος παράγοντας είναι η δυσκολία της επέμβασης. Η Corneal Donor Study έδειξε ότι ο πιο σημαντικός παράγοντας που καθορίζει το ρυθμό γήρανσης του μοσχεύματος, είναι ο αριθμός των ενδοθηλιακών του κυττάρων έξι μήνες μετά την επέμβαση, ο οποίος με τη σειρά του καθορίζεται κυρίως από τα γεγονότα της χειρουργικής επέμβασης . Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι ένα χειρουργείο που πραγματοποιήθηκε χωρίς δυσκολίες και επιπλοκές θα έχει καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά στη διάρκεια ζωής του μοσχεύματος, από ένα δύσκολο και επιπλεγμένο χειρουργείο.

Ο τρίτος και εξίσου σημαντικός παράγοντας είναι το τι συμβαίνει μετά την επέμβαση. Η παρουσία μετεγχειρητικής φλεγμονής και η ύπαρξη γλαυκώματος, ειδικά αν χρειάζεται να αντιμετωπιστεί χειρουργικά, αποτελούν σημαντικά αιτία επιτάχυνσης της γήρανσης του μοσχεύματος. Είναι χαρακτηριστικό ότι το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης του μοσχεύματος μειώνεται από το 90% για τις περιπτώσεις που δεν συνυπάρχει γλαύκωμα, στο 40% στις περιπτώσεις που η σοβαρότητα του γλαυκώματος οδήγησε στην τοποθέτηση βαλβίδας. Τέλος, η πραγματοποίηση ενδοφθάλμιων επεμβάσεων, όπως ο καταρράκτης, σε ένα μάτι που χρειάστηκε κερατοπλαστική στο παρελθόν, επιταχύνει σημαντικά τη γήρανση του μοσχεύματος λόγω κυρίως του διεγχειρητικού τραύματος αλλά και της επιτάχυνσης του προγραμματισμένου θανάτου των ενδοθηλιακών κυττάρων (απόπτωση).

Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στις κερατοπλαστικές, υπάρχει η πιθανότητα επιπλοκών. Αυτές, όπως και σε κάθε άλλη ενδοφθάλμια επέμβαση (π.χ. αφαίρεση καταρράκτη), είναι: μόλυνση, φλεγμονή, αιμορραγία, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, πρόκληση καταρράκτη και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Οι επιπλοκές αυτές είναι σπάνιες και τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες.

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΥ

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες σχετικά με τις αιτίες του κερατόκωνου ωστόσο καμία από αυτές δεν μπορεί να εξηγήσει εξ ολοκλήρου την εμφάνιση του. Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό παραγόντων, με τη γενετική και το περιβάλλον να παίζουν τον πιο σημαντικό ρόλο. Επειδή ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με κερατόκωνο εμφανίζει συγχρόνως ατοπικά νοσήματα όπως η αλλεργική επιπεφυκίτιδα, το έντονο τρίψιμο των ματιών λόγω κνησμού θεωρείται επιβαρυντικός παράγοντας για την εξέλιξή του. Πρόσφατα όμως ο διακεκριμένος γάλλος οφθαλμίατρος DamienGatinel διατύπωσε την άποψη ότι το έντονο και χρόνιο τρίψιμο των ματιών είναι ο αναγκαίος και κύριος αιτιολογικός παράγοντας και όχι απλώς ένας από τους παράγοντες κινδύνου στην εξέλιξη του κερατόκωνου. Σύμφωνα με τη λεγόμενη “norub–nocone” θέση, ο κερατόκωνος δεν είναι μία κληρονομούμενη πάθηση του κερατοειδικού στρώματος αλλά το αποτέλεσμα της μόνιμης παραμόρφωσης του στρώματος του κερατοειδούς ως συνέπεια του χρόνιου τριψίματος ματιών με ευάλωτους κερατοειδείς. Για να υποστηρίξει αυτήν τη θέση, ο Gatinelσημειώνει ότι η κερατοειδική παραμόρφωση στον κερατόκωνο είναι ισομετρική και όχι εκτατική, δηλαδή δεν αλλάζει στην πραγματικότητα το μήκος της επιφάνειας του κερατοειδούς. Η περιοχή προβολής του κερατοειδούς συνοδεύεται με περιοχές επιπέδωσης, διατηρώντας έτσι το μήκος της κερατοειδικής επιφάνειας σταθερό, τουλάχιστον στα πρώιμα και μέσα στάδια της πάθησης. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε παθήσεις του ανθρώπινου σώματος όπως το σύνδρομο Marfan,όπουέχουμε ελάττωση της κολλαγονικής ισχύος και πραγματικήεκτατική παραμόρφωση των ιστών, όχι μόνο δεν υπάρχει αυξημένη συχνότητα κερατόκωνου αλλά αντιθέτως,αν και λεπτότεροι, αυτοί οι κερατοειδείς είναι συνήθως πιο επίπεδοι από το μέσο όρο. Η θέση αυτή καταλήγει στο ότι η εξέλιξη του κερατόκωνου μπορεί να αποτραπεί αν αυτοί οι ασθενείς σταματήσουν να τρίβουν τα μάτια τους. Το κατά πόσο αυτή η θεωρία είναι σωστή θα φανεί στο μέλλον, το σίγουρο όμως είναι ότι αποτελεί ένα σημαντικό βήμα προς την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του κερατόκωνου.

Back to Top