ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ

Μεταμοσχεύσεις με τη χρήση laser;

Τo femtosecond laser είναι ένα laser υψηλής ακρίβειας και μεγάλης ταχύτητας που ήδη έχει αντικαταστήσει τους μικροκερατόμους για τη δημιουργία των κερατοειδικών κρημνών στη διαθλαστική χειρουργική (τεχνική LASIK). Η υπεροχή του συνίσταται στη δυνατότητα δημιουργίας τομών με τεράστια ακρίβεια σε όποιο μέγεθος ή σχήμα επιθυμούμε και σε όποιο επίπεδο του κερατοειδούς θέλουμε. Η ονομασία femtosecond προήλθε από τον αριθμό των παλμών ανά δευτερόλεπτο (pulse/sec) με τον οποίο δουλεύει.

Στη διαμπερή κερατοπλαστική, σημαντική είναι η δυνατότητα αρμονικής ένωσης των πλαγίων ορίων του μοσχεύματος με τα πλάγια όρια του τοιχώματος του κερατοειδούς του λήπτη, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται συμμετρία στην επιφάνεια (που ισοδυναμεί με μείωση του προκαλούμενου αστιγματισμού) και να μειώνεται η πιθανότητα διαρροής υδατοειδούς υγρού από το εσωτερικό του ματιού προς τα έξω. Η δυνατότητα του femtosecond laser να κόβει τα πλάγια τοιχώματα του κερατοειδούς με πολύπλοκα σχήματα (όπως τα top hat, mushroom, zig-zag και άλλα) έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον των χειρουργών κερατοειδούς στην προσπάθειά τους να δημιουργήσουν καλύτερης ποιότητας τομές στη διαμπερή κερατοπλαστική.

Αυτές οι πιο εξελιγμένες τομές, όπου το σχήμα των πλάγιων ορίων του μοσχεύματος και του κερατοειδούς του λήπτη ταιριάζουν απόλυτα, αυξάνουν τη στεγανότητα της τομής και συνεπάγονται ράμματα με λιγότερη τάση, προκαλώντας έτσι λιγότερο αστιγματισμό. Επίσης, αυξάνεται η επιφάνεια επαφής σε σχέση με μία απλή κάθετη τομή και έτσι επιταχύνεται η επούλωση. Οι τομές αυτές είναι πιο σταθερές και κινδυνεύουν λιγότερο να ανοίξουν μελλοντικά αν συμβεί κάποιο τραύμα στο μάτι. Τα lasers αυτά παρέχουν μέχρι και τη δυνατότητα να σημαδεύονται τα σημεία που πρέπει να περάσει ο χειρουργός τα ράμματα, έτσι ώστε να είναι πιο συμμετρική η τοποθέτησή τους.

Το βασικό ερώτημα είναι αν αυτά τα πλεονεκτήματα επιβεβαιώνονται από τις μελέτες που έχουν δημοσιευθεί. Σχεδόν όλες οι μελέτες έδειξαν ότι η χρήση του femtosecond laser στη διαμπερή κερατοπλαστική επιτάχυνε την επούλωση των τομών και επέτρεψε την ταχύτερη αφαίρεση των ραμμάτων οδηγώντας έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις, σε ταχύτερη αποκατάσταση της όρασης. Δυστυχώς όμως η πρόβλεψη ότι η χρήση του θα μείωνε τον αστιγματισμό μετά την αφαίρεση των ραμμάτων, δεν επαληθεύεται μέχρι στιγμής στις περισσότερες μελέτες και έτσι δεν προκύπτει μακροχρόνιο όφελος για την όραση του ασθενούς.

Τα πιθανά πλεονεκτήματα του femtosecond laser έχουν μελετηθεί και για την πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική. Εδώ προέκυψε ότι οι τομές που γίνονται στα πρόθια τμήματα του κερατοειδούς είναι πολύ καλύτερης ποιότητας από τις βαθειές στρωματικές τομές, στις οποίες τα στρώματα του κολλαγόνου είναι λιγότερο συμπαγή με αποτέλεσμα τη μείωση της εστίασης του laser. Επίσης, το μεγάλο κέρδος από τη χρήση του θα προέκυπτε αν το laser ήταν σε θέση να κόψει πολύ κοντά (σε απόσταση όχι μεγαλύτερη των 30 μικρών) ή και ακριβώς μεταξύ της μεμβράνης του Descemet και του στρώματος, χωρίς να κινδυνεύει η ακεραιότητα της πρώτης. Αυτό θα απλοποιούσε σημαντικά την Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK). Δυστυχώς, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι με τα σημερινά laser αυτό δεν επιτυγχάνεται ακόμη με ασφάλεια.

Αν στα παραπάνω ευρήματα προστεθεί το πολύ μεγάλο κόστος απόκτησης ενός femtosecond laser (όταν αυτό δεν υπάρχει ήδη στην κλινική για την πραγματοποήση των διαθλαστικών επεμβάσεων), αλλά και το γεγονός ότι συνήθως βρίσκεται στο δωμάτιο που πραγματοποιούνται οι διαθλαστικές επεμβάσεις (και άρα ο ασθενής πρέπει να μετακινηθεί εκ των υστέρων στο χειρουργείο), φαίνεται ότι δεν έχει έρθει ακόμα η ώρα που τα lasers θα υποκαταστήσουν το νυστέρι στις μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς. Με την ταχύτητα όμως που η τεχνολογία εξελίσσεται σε αυτόν τον τομέα, αυτή η ώρα ίσως δεν αργήσει.

DMET και οι "ενεργοποιητικοί παράγοντες"

Σήμερα, η θεραπεία εκλογής για τη φυσαλιδώδη κερατοπάθεια είναι η μεταμόσχευση ενδοθηλίου με τις τεχνικές DSAEK ή DMEK. Σε αυτές, το ενδοθηλιακό μόσχευμα μεταφέρεται μέσα στο μάτι του λήπτη και συγκολλάται στην οπίσθια επιφάνεια του πάσχοντος κερατοειδούς με την τοποθέτηση αέρα υπό πίεση στον πρόσθιο θάλαμο. Η συγκόλληση αυτή θεωρείται απαραίτητη για να μπορέσουν τα μεταμοσχευμένα ενδοθηλιακά κύτταρα να καθαρίσουν το οίδημα του κερατοειδούς.

Μελετητές στην Ολλανδία παρατήρησαν ότι υπήρχαν ασθενείς στους οποίους ο κερατοειδής καθάρισε χωρίς το μόσχευμα να έχει κολλήσει επιτυχώς και έθεσαν το ερώτημα αν τελικά η συγκόλληση είναι αναγκαία. Έτσι ξεκίνησαν οι πρώτες έρευνες όπου το μόσχευμα αφέθηκε να επιπλέει στον πρόσθιο θάλαμο, μετά την αφαίρεση της μεμβράνης του Descemet του λήπτη, χωρίς να τοποθετηθεί αέρας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στη δυστροφία του Fuchs, ο κερατοειδής καθάρισε και η μεμβράνη του Descemet αναγεννήθηκε με μία χαμηλή αλλά ικανή συγκέντρωση ενδοθηλιακών κυττάρων. Μάλιστα ακόμα και σε μάτια που αφαιρέθηκε μόνο η μεμβράνη του Descemet, χωρίς να τοποθετηθεί μόσχευμα, υπήρξε βελτίωση. Ωστόσο, στα μάτια όπου η αιτία της φυσαλιδώδους κερατοπάθειας ήταν το χειρουργικό τραύμα (ψευδοφακική φυσαλιδώδης κερατοπάθεια), δεν παρατηρήθηκε βελτίωση. 'Ετσι γεννήθηκε μία καινούργια τεχνική που ονομάστηκε DMET (Descemet Membrane Endothelial Transfer).

Οι ερευνητές πιστεύουν ότι στην περίπτωση της δυστροφίας του Fuchs, τα εναπομείναντα περιφερικά ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιούνται και μετακινούνται προς το κέντρο, καλύπτοντας το κενό που δημιουργείται όταν η πάσχουσα κεντρική περιοχή της μεμβράνης του Descemet έχει αφαιρεθεί. Το μόσχευμα που επιπλέει στον πρόσθιο θάλαμο φαίνεται να παίζει τον ρόλο "ενεργοποιητή" σε αυτήν τη διαδικασία. Στην περίπτωση της ψευδοφακικής φυσαλιδώδους κερατοπάθειας, όλα σχεδόν τα ενδοθηλιακά κύτταρα έχουν καταστραφεί και έτσι η αναγέννηση της μεμβράνης του Descemet είναι πρακτικά αδύνατη.

Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι ουσιαστικά δεν υπάρχει κίνδυνος απόρριψης, αφού τα κύτταρα που αναγεννούν τη μεμβράνη του Descemet προέρχονται από τον ίδιον τον λήπτη. Δυστυχώς, η αναγέννηση αυτή χρειάζεται μήνες και η συγκέντρωση ενδοθηλιακών κυττάρων που επιτυγχάνεται είναι πολύ χαμηλή, γεγονός που δημιουργεί αμφιβολίες για το αν το αποτέλεσμα μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ανάλογες έρευνες σε άλλα οφθαλμολογικά κέντρα του κόσμου δεν είχαν αντίστοιχα αποτελέσματα, δημιουργώντας έτσι σκεπτικισμό για την τεχνική αυτή μετά την αρχική ευφορία.

Αυτό για το οποίο όλοι οι ερευνητές συμφωνούν είναι ότι στο μέλλον οι μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς μπορεί να αντικατασταθούν απο "ενεργοποιητικούς παράγοντες" που θα επιδιορθώνουν την οφθαλμική παθολογία και το μέλλον ίσως να μην είναι πολύ μακριά. Ερευνητές στην Ιαπωνία ανακάλυψαν ήδη έναν τέτοιο ενεργοποιητή που μπορεί να “ξεκλειδώσει” τη δυνατότητα πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρων. Αυτά τα κύτταρα θεωρούνταν μέχρι τώρα ανίκανα να διαιρεθούν. Ο ενεργοποιητής αυτός ονομάζεται ROCK (Rho-associated protein kinase) inhibitor και αναστέλει τη δράση μίας πρωτεΐνης που ρυθμίζει το σχήμα και την κίνηση των κυττάρων. Οι ερευνητές τώρα επικεντρώνονται στην επίτευξη, εκτός του ανθρώπινου οργανισμού, του πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρων και της μεταφοράς τους στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού του λήπτη, από όπου θα αναγεννήσουν την πάσχουσα μεμβράνη του Descemet.

Ο βιοσυνθετικός κερατοειδής

Μετά από τέσσερα έτη έρευνας, επιστήμονες στη Σουηδία ανακοίνωσαν πρόσφατα τα αποτελέσματά τους για τη δημιουργία ανθρώπινου κερατοειδή από ανασυνδυασμένο κολλαγόνο. Τα συνθετικά αυτά μοσχεύματα φτιάχνονται από ίνες ανασυνδυασμένου κολλαγόνου τύπου 3, που παράγονται από μήκυτες, και στη συνέχεια διασυνδέονται χημικά ώστε να σχηματίσουν ένα βιοσυνθετικό κερατοειδή. Τα επιθηλιακά κύτταρα του λήπτη εξαπλώνονται και καλύπτουν την επιφάνεια του μοσχεύματος, ενώ τα στρωματικά κύτταρα διεισδύουν μέσα στο υλικό του μοσχεύματος. Κατ’αυτόν τον τρόπο, το συνθετικό μόσχευμα ενοποιείται σταδιακά με το υπόλοιπο μάτι.

Η έρευνα αυτή συνέκρινε δύο ομάδες 10 ασθενών η κάθε μία, με ανάλογες παθήσεις του κερατοειδικού στρώματος. Στην πρώτη ομάδα έγινε πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική και αντικατάσταση του πάσχοντος τμήματος με συνθετικό κερατοειδή, ενώ στη δεύτερη ομάδα έγινε ολική κερατοπλαστική με φυσικό ανθρώπινο μόσχευμα (αλλομόσχευμα). Προέκυψαν τα παρακάτω ενδιαφέροντα αποτελέσματα:

Έτσι, το επόμενο βήμα για τους ερευνητές είναι μία νέα έρευνα που θα δοκιμάζει ένα μόσχευμα από πιο ενισχυμένο υλικό, αποτελούμενο από δύο δίκτυα ανασυνδυασμένου κολλαγόνου, που θα είναι πιο ανθεκτικό στην παραμόρφωση των ραμμάτων. Ένα ερώτημα που δεν έχει ακόμα απαντηθεί είναι το αν χρειάζεται να παραμείνει η μεμβράνη του Descemet με τα ενδοθηλιακά της κύτταρα ή όχι. Το σίγουρο είναι ότι η μελέτη για την κατασκευή ενός βιοσυνθετικού κερατοειδούς είναι πολλά υποσχόμενη και θα μας απασχολεί όλο και περισσότερο στο μέλλον.

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΥ

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες σχετικά με τις αιτίες του κερατόκωνου ωστόσο καμία από αυτές δεν μπορεί να εξηγήσει εξ ολοκλήρου την εμφάνιση του. Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό παραγόντων, με τη γενετική και το περιβάλλον να παίζουν τον πιο σημαντικό ρόλο. Επειδή ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με κερατόκωνο εμφανίζει συγχρόνως ατοπικά νοσήματα όπως η αλλεργική επιπεφυκίτιδα, το έντονο τρίψιμο των ματιών λόγω κνησμού θεωρείται επιβαρυντικός παράγοντας για την εξέλιξή του. Πρόσφατα όμως ο διακεκριμένος γάλλος οφθαλμίατρος DamienGatinel διατύπωσε την άποψη ότι το έντονο και χρόνιο τρίψιμο των ματιών είναι ο αναγκαίος και κύριος αιτιολογικός παράγοντας και όχι απλώς ένας από τους παράγοντες κινδύνου στην εξέλιξη του κερατόκωνου. Σύμφωνα με τη λεγόμενη “norub–nocone” θέση, ο κερατόκωνος δεν είναι μία κληρονομούμενη πάθηση του κερατοειδικού στρώματος αλλά το αποτέλεσμα της μόνιμης παραμόρφωσης του στρώματος του κερατοειδούς ως συνέπεια του χρόνιου τριψίματος ματιών με ευάλωτους κερατοειδείς. Για να υποστηρίξει αυτήν τη θέση, ο Gatinelσημειώνει ότι η κερατοειδική παραμόρφωση στον κερατόκωνο είναι ισομετρική και όχι εκτατική, δηλαδή δεν αλλάζει στην πραγματικότητα το μήκος της επιφάνειας του κερατοειδούς. Η περιοχή προβολής του κερατοειδούς συνοδεύεται με περιοχές επιπέδωσης, διατηρώντας έτσι το μήκος της κερατοειδικής επιφάνειας σταθερό, τουλάχιστον στα πρώιμα και μέσα στάδια της πάθησης. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε παθήσεις του ανθρώπινου σώματος όπως το σύνδρομο Marfan,όπουέχουμε ελάττωση της κολλαγονικής ισχύος και πραγματικήεκτατική παραμόρφωση των ιστών, όχι μόνο δεν υπάρχει αυξημένη συχνότητα κερατόκωνου αλλά αντιθέτως,αν και λεπτότεροι, αυτοί οι κερατοειδείς είναι συνήθως πιο επίπεδοι από το μέσο όρο. Η θέση αυτή καταλήγει στο ότι η εξέλιξη του κερατόκωνου μπορεί να αποτραπεί αν αυτοί οι ασθενείς σταματήσουν να τρίβουν τα μάτια τους. Το κατά πόσο αυτή η θεωρία είναι σωστή θα φανεί στο μέλλον, το σίγουρο όμως είναι ότι αποτελεί ένα σημαντικό βήμα προς την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του κερατόκωνου.

Back to Top