Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ FEMTOSECOND LASER ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ ΤΟΥ FUCHS

Το femtosecond laser είναι μία σύγχρονη τεχνολογία που έχει αντικαταστήσει τον μικροκερατόμο (μηχανικό μαχαιρίδιο που χρησιμοποιείται για τη δημιουργία οριζοντίων τομών στον κερατοειδή) κατά τη δημιουργία του κρημνού στην επέμβαση LASIK. Η υπεροχή του οφείλεται στην ακρίβεια της τομής που δημιουργεί (ως προς το βάθος της στον κερατοειδή), στην ασφάλεια που παρέχει σε σχέση με τα μηχανικά μαχαιρίδια και στην ελάττωση των παράπλευρων ιστικών βλαβών λόγω της ταχύτητας των παλμών του. Τα παραπάνω αποτελούν σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή και, για αυτόν τον λόγο, δικαίως αντικατέστησε τον μικροκερατόμο στη διαθλαστική χειρουργική.

Τα τελευταία χρόνια η χρήση του συγκεκριμένου laser έχει επεκταθεί και στη χειρουργική του καταρράκτη, για την οποία υποστηρίζεται ότι πλεονεκτεί της κλασικής μεθόδου που χρησιμοποιεί αποκλειστικά υπερήχους (φακοθρυψία). Η διαφορά έγκειται στο ότι στη φακοθρυψία η διάσπαση του καταρρακτικού φακού σε μικρότερα κομμάτια γίνεται με τη βοήθεια υπερήχων, ενώ με το femtosecond επιτυγχάνεται με ακτίνες laser. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ότι η αποδόμηση του διασπασμένου καταρρακτικού φακού γίνεται, και στις δύο τεχνικές, με τη βοήθεια των υπερήχων. Ο λόγος που υποστηρίζεται ότι το femtosecond laser πλεονεκτεί της φακοθρυψίας στην αφαίρεση του καταρράκτη, είναι η ακρίβεια των τομών που γίνονται στον κερατοειδή και στον φακό (κατά τη διάρκεια της εγχείρησης) και η μείωση της θερμότητας που παράγεται (και η οποία δρα βλαπτικά στο μάτι). Η μείωση της θερμότητας που εκλύεται περιορίζει το τραύμα που προκαλείται στο μάτι κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οδηγώντας έτσι σε μια ηπιότερη μετεγχειρητική πορεία. Αυτή η παράμετρος θα μπορούσε να είναι σημαντική στην αντιμετώπιση των ασθενών με καταρράκτη που πάσχουν συγχρόνως από κερατοειδική δυστροφία του Fuchs.

Στη δυστροφία του Fuchs προσβάλλεται η ενδοθηλιακή στιβάδα του κερατοειδούς, και συνοδεύεται από την εμφάνιση οζοειδών προεκβολών σε αυτήν. Οι προεκβολές αυτές καταλαμβάνουν τη θέση των φυσιολογικών ενδοθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα τη συνεχή μείωση του αριθμού τους. Το τελικό αποτέλεσμα είναι οίδημα στον κερατοειδή και σημαντική πτώση της όρασης. Η εμφάνιση καταρράκτη στους ασθενείς αυτούς συχνά προκαλεί δίλημμα, γιατί η αντιμετώπισή του είναι χειρουργική και κάθε ενδοφθάλμια επέμβαση οδηγεί σε μείωση των ενδοθηλιακών κυττάρων. Ειδικά για τους ασθενείς με δυστροφία του Fuchs, αυτή η μείωση μπορεί να συνεπάγεται την απότομη επιδείνωση του κερατοειδικού τους οιδήματος. Αν η ελάττωση της ενέργειας που χρησιμοποιείται με τη χρήση της τεχνολογίας του femtosecond laser στον καταρράκτη, μειώνει το τραύμα που προκαλείται στο μάτι κατά τη διάρκεια της επέμβασης, θα περιορίζεται (στις περισσότερες περιπτώσεις) και η επιδείνωση του κερατοειδικού οιδήματος μετεγχειρητικά.

Δυστυχώς τα αποτελέσματα μιας μεγάλης έρευνας από το διάσημο ινστιτούτο οφθαλμολογίας του Bascom Palmer στη Φλόριντα των Ηνωμένων Πολιτειών που δημοσιεύτηκε πρόσφατα, έδειξαν ότι η χρήση του femtosecond laser στην επέμβαση αφαίρεσης του καταρράκτη όταν συνυπάρχει δυστροφία του Fuchs, δεν μείωσε την εμφάνιση του μετεγχειρητικού κερατοειδικού οιδήματος, σε σχέση με τη φακοθρυψία. Τουναντίον, ορισμένες από τις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν σε αυτήν τη μελέτη, ήταν σημαντικά χειρότερες στην ομάδα των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με femtosecond laser. Μια εξήγηση για αυτό είναι ότι ο κατακερματισμός του καταρρακτικού φακού από το laser δεν βοηθά απαραίτητα στη χρήση λιγότερης ενέργειας για τη διάσπαση και απομάκρυνση των υπολειμμάτων, αφού λόγω του μικρού τους μεγέθους και της πυκνής τους διάταξης, μπορεί να αποδειχτούν προβληματικά στην καθήλωση και απορρόφηση τους, δυσκολεύοντας και επιβραδύνοντας αυτό το στάδιο της επέμβασης. Με δεδομένη τη σχέση ανάμεσα στη διάρκεια της επέμβασης και στην παρουσία μετεγχειρητικού κερατοειδικού οιδήματος, το πλεονέκτημα της χρήσης λιγότερης ενέργειας στα πρώτα στάδια της επέμβασης χάνει τη σημασία του. Αν αυτό συγκριθεί με την υψηλή τεχνογνωσία που έχουν αποκτήσει οι έμπειροι χειρουργοί καταρράκτη στη χρήση των υπερήχων όλα αυτά τα χρόνια, γίνεται προφανές γιατί τα αποτελέσματα μπορεί να είναι καλύτερα με την κλασική μέθοδο της φακοθρυψίας.

Μια άλλη μεγάλης κλίμακας προοπτική πολυκεντρική μελέτη από τη Γαλλία που συνέκρινε το femtosecond laser με τους υπερήχους στη χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη σε μάτια χωρίς άλλη παθολογία, έδειξε παρόμοια αποτελέσματα και επιπλοκές μεταξύ των δύο τεχνικών. Η διετής μελέτη FEMCAT χρηματοδοτήθηκε από το Γαλλικό υπουργείο Υγείας της Γαλλίας και σχεδιάστηκε για να δημιουργήσει μια επιστημονική βάση για τα θεωρητικά οφέλη της χειρουργικής επέμβασης με femtosecond laser σε σύγκριση με την τυποποιημένη επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη (φακοθρυψία). Η μελέτη χρησιμοποίησε ισχυρή μεθοδολογία για τον περιορισμό της μεροληψίας επιλογής σε όλα τα κλινικά κέντρα που μετείχαν. Τέσσερις έμπειροι χειρουργοί καταρράκτη επιλέχθηκαν σε κάθε συμμετέχον κέντρο, με συνολικά 757 επεμβάσεις τυχαία κατανεμημένες στην ομάδα του femtosecond laser και 752 στην ομάδα της φακοθρυψίας. Σημαντικές βελτιώσεις στην οπτική οξύτητα και στη μετεγχειρητική διάθλαση παρατηρήθηκαν και στις δύο ομάδες ασθενών χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Ο υπολειπόμενος μετεγχειρητικός αστιγματισμός ήταν παρόμοιος και στις δύο ομάδες, καταρρίπτοντας έτσι το επιχείρημα ότι με τη χρήση του laser θα μειώνονταν.

Αν σε όσα αναφέρονται παραπάνω προστεθεί το αυξημένο κόστος χρήσης του femtosecond laser, γίνεται φανερό ότι δεν μπορεί ακόμα να αντικαταστήσει τη χρήση των υπερήχων στην επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη όπως συνέβη με τους μικροκερατόμους στη διαθλαστική χειρουργική. Είναι σίγουρο όμως ότι η τεχνολογία αυτή θα συνεχίσει να εξελίσσεται και ίσως στο κοντινό μέλλον τα καταφέρει.

ΑΡΘΡΑ ΠΟΥ ΙΣΩΣ ΣΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΝ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΥ

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες σχετικά με τις αιτίες του κερατόκωνου ωστόσο καμία από αυτές δεν μπορεί να εξηγήσει εξ ολοκλήρου την εμφάνιση του. Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό παραγόντων, με τη γενετική και το περιβάλλον να παίζουν τον πιο σημαντικό ρόλο. Επειδή ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με κερατόκωνο εμφανίζει συγχρόνως ατοπικά νοσήματα όπως η αλλεργική επιπεφυκίτιδα, το έντονο τρίψιμο των ματιών λόγω κνησμού θεωρείται επιβαρυντικός παράγοντας για την εξέλιξή του. Πρόσφατα όμως ο διακεκριμένος γάλλος οφθαλμίατρος DamienGatinel διατύπωσε την άποψη ότι το έντονο και χρόνιο τρίψιμο των ματιών είναι ο αναγκαίος και κύριος αιτιολογικός παράγοντας και όχι απλώς ένας από τους παράγοντες κινδύνου στην εξέλιξη του κερατόκωνου. Σύμφωνα με τη λεγόμενη “norub–nocone” θέση, ο κερατόκωνος δεν είναι μία κληρονομούμενη πάθηση του κερατοειδικού στρώματος αλλά το αποτέλεσμα της μόνιμης παραμόρφωσης του στρώματος του κερατοειδούς ως συνέπεια του χρόνιου τριψίματος ματιών με ευάλωτους κερατοειδείς. Για να υποστηρίξει αυτήν τη θέση, ο Gatinelσημειώνει ότι η κερατοειδική παραμόρφωση στον κερατόκωνο είναι ισομετρική και όχι εκτατική, δηλαδή δεν αλλάζει στην πραγματικότητα το μήκος της επιφάνειας του κερατοειδούς. Η περιοχή προβολής του κερατοειδούς συνοδεύεται με περιοχές επιπέδωσης, διατηρώντας έτσι το μήκος της κερατοειδικής επιφάνειας σταθερό, τουλάχιστον στα πρώιμα και μέσα στάδια της πάθησης. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε παθήσεις του ανθρώπινου σώματος όπως το σύνδρομο Marfan,όπουέχουμε ελάττωση της κολλαγονικής ισχύος και πραγματικήεκτατική παραμόρφωση των ιστών, όχι μόνο δεν υπάρχει αυξημένη συχνότητα κερατόκωνου αλλά αντιθέτως,αν και λεπτότεροι, αυτοί οι κερατοειδείς είναι συνήθως πιο επίπεδοι από το μέσο όρο. Η θέση αυτή καταλήγει στο ότι η εξέλιξη του κερατόκωνου μπορεί να αποτραπεί αν αυτοί οι ασθενείς σταματήσουν να τρίβουν τα μάτια τους. Το κατά πόσο αυτή η θεωρία είναι σωστή θα φανεί στο μέλλον, το σίγουρο όμως είναι ότι αποτελεί ένα σημαντικό βήμα προς την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του κερατόκωνου.

Back to Top